default_mobilelogo

Форма заявки на заключение договора о подключении

(заявка может быть также выполнена в произвольной форме, с соблюдением всех установленных законодательством требований)

Директору МУП «Городской водоканал г. Волгограда

от (указываются реквизиты заказчика (для юридических лиц - полное наименование и номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты))

Просим заключить договор о подключении объекта к сетям водоснабжения и водоотведения и выдать Условия подключения к сетям водоснабжения и водоотведения в соответствии с Техническими условиями № ______________ от ____________г. выданными по объекту ______________________________________________________________________

(наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________________

(адрес объекта)

Кадастровый номер земельного участка ________________________________________

Срок ввода объекта в эксплуатацию ___________________________________________

Реквизиты:

___________________

___________________

___________________

Банковские реквизиты:

___________________

___________________

___________________

Технические условия: (указать дату, номер, кем выданы)

Земельный участок находится (указать нужное) в собственности, аренде, на ином вещном праве.

Расходы воды/стоков:

Хозяйственно-бытовые нужды____________м3/сут, л/сек.

Технологические нужды____________________м3/сут

Безвозвратные потери: полив, подпитка__________________м3/сут

Нужды пожаротушения:

Внутреннее ____л/сек (количество пожарных кранов _____ шт.)

Наружное______л/сек

Специальное_____ л/сек

Наличие Субабонентов: _______________

Источник ГВС, расходы ______________м3/сут

Иная информация в соответствие с требованиями законодательства

Приложение: перечень прилагаемых документов

_________________________ _______________ /______________/

(должность уполномоченного лица) м.п. (Ф.И.О.)